보험사기(신고·포상금) 조사와 처벌

오늘은 보험의 그늘진 면, 바로 보험사기에 관해 함께 이야기해볼까 합니다. 보험사기는 단순한 부정행위가 아니라 우리 모두에게 큰 피해를 주는 심각한 범죄입니다.

 

지금부터 보험사기의 유형, 조사 절차, 그리고 이에 따른 제재까지, 꼼꼼히 알아보도록 하겠습니다.

 

"보험사기"

 

▣ 보험사기의 개념 및 유형 : 보험사기 행위란 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 추구하는 행위를 말합니다. (보험사기방지 특별법 제2조 제1호)

 

보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자, 그 밖에 보험계약에 관하여 이해관계가 있는 자는 보험사기 행위를 해서는 안 되며(보험업법 제102조의2),

 

보험회사의 임직원, 보험설계사, 보험대리점, 보험중개사, 손해사정사, 그 밖에 보험 관계 업무에 종사하는 자는 다음에 해당하는 행위를 해서는 안 됩니다. (보험업법 제102조의3)

 

① 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 사람, 그 밖에 보험계약에 관해 이해가 있는 자에게 고의로 보험사고를 발생시키거나 발생하지 않은 보험사고를 발생한 것처럼 조작하여 보험금을 수령하도록 하는 행위

 

② 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 사람, 그 밖에 보험계약에 관해 이해가 있는 자에게 이미 발생한 보험사고의 원인, 시기 또는 내용 등을 조작하거나 피해의 정도를 과장하여 보험금을 수령하도록 하는 행위

 

※ 보험사기의 유형 : 1) 사기적인 보험계약의 체결→ 보험계약자가 보험 가입 시 허위 고지, 대리진단 등을 통해 중요한 사실을 은폐하는 등 최대선의의 원칙을 어기는 행위

 

2) 보험사고의 고의적 유발 → 보험금을 받기 위해 고의로 살인, 자해 등을 조작하여 부당하게 보험금을 청구하는 행위

 

3) 보험사고의 위장 및 날조 → 보험사고 자체를 위장·날조하거나 보험사고가 아닌 것을 보험사고로 조작하는 등 보상되지 않는 사고에 대해 부당하게 보험금을 청구하는 행위

 

4) 보험사고의 과장 → 보험사고로 인해 입은 피해보다 많은 보험금을 받기 위해 보험금을 과다 청구하는 행위

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◈ 보험금 지급 청구(중도·만기보험금·예금자보호), ◈ 보험계약 철회와 취소, ◈ 보험계약 무효(사기로 체결된 초과·중복보험), ◈ 보험계약 해지 사유(임의·파산선고·보험료연체·의무위반)

◈ 해지(소멸)된 보험계약 부활 방법, ◈ 보험 분쟁(금융위원회 분쟁 조정), ◈ 보험 분쟁(한국소비자원 분쟁 조정), ◈ 보험 분쟁(민사소송 절차)

◈ 보험모집인(설계사·대리점·중개사) 구분, ◈ 보험설계사 등록 요건, ◈ 교차모집(금지행위) 허용, ◈ 보험계약 시 준수사항(금지행위·의무)

"보험사기의 조사"

 

▣ 보험사기 조사 절차

보험사기 조사 절차

보험회사는 보험계약의 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자, 그 밖에 보험계약 또는 보험금 지급에 관해 이해관계가 있는 자의 행위가 보험사기 행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우 금융위원회에 보고할 수 있으며(보험사기방지 특별법 제4조),

 

금융위원회, 금융감독원, 보험회사는 보험계약자 등의 행위가 보험사기 행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우에는 관할 수사기관에 고발 또는 수사 의뢰하거나 그 밖에 필요한 조치를 취하여야 하며, 이 경우 해당 보험사고와 관련된 자료를 수사기관에 보내야 합니다. (보험사기방지 특별법 제6조)

 

또한, 수사기관은 보험사기 행위 수사를 위해 보험계약자 등의 입원이 적정한 것인지에 대한 심사가 필요하다고 판단되는 경우 건강보험심사평가원에 그 심사를 의뢰할 수 있습니다. (보험사기방지 특별법 제7조 제1항)

 

보험회사는 보험사고 조사 과정에서 보험계약자 등의 개인정보를 침해하지 않도록 노력해야 하며, 다음의 사유에 해당하지 않는 경우에는 보험사고 조사를 이유로 보험금의 지급을 지체 또는 거절하거나 삭감해서 지급해서는 안 됩니다. (보험사기방지 특별법 제5조)

보험금 지급 지체·거절·삭감 가능 사유(보험사기방지 특별법 시행령 제3조) → 1) 보험계약의 약관 또는 다른 법령에서 보험금 지급을 지체·거절·삭감하여 지급하도록 정하는 경우

 

2) 보험사고 조사 과정에서 보험계약자 등의 행위가 보험 사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우로, 금융위원회에 보고한 경우 또는 관할 수사기관에 고발 또는 수사 의뢰하거나 그 밖에 필요한 조치를 한 경우. 이 경우에는 보험금 지급 지체로 한정

 

3) 보험회사가 보험사고 조사 결과에 따라 소를 제기하거나, 민사조정법 또는 금융위원회의 설치 등에 관한 법률에 따른 조정을 신청한 경우.

 

다만, 보험사가 부당하게 보험금 지급을 지체하거나 보험금 감액합의 또는 보험금 청구권 포기를 유도하기 위한 목적인 경우는 제외

4) 그 밖에 보험회사가 보험금의 지급을 지체 또는 거절하거나 삭감하여 지급할 수 있는 합리적인 이유가 있는 경우로서 금융위원회가 정하여 고시하는 경우

 

위의 사유에 해당하지 않음에도 이를 위반하여 보험금의 지급을 지체 또는 거절하거나 보험금을 삭감하여 지급한 보험회사에는 1천만 원 이하의 과태료가 부과됩니다. (보험사기방지 특별법 제15조)

 

※ 보험사기 신고 방법 및 신고포상금 제도 : 보험사기 신고는 금융감독원 보험사기방지센터(insucop.fss.or.kr) 홈페이지 내 보험사기신고센터나 금감원콜센터(☎ 1332) 또는 각 보험회사의 홈페이지 고객센터나 콜센터를 통해 신고할 수 있습니다.

 

* 신고 제외 대상 : 1) 이미 법원에 제소됐거나 수사 중인 사건, 2) 보험회사 등이 이미 조사 중인 사건

 

3) 신고자의 신원이 불분명하거나 포상금 지급과 관련한 신원 확인을 거부한 사건, 4) 보험회사 임직원(유관 기관 임직원 포함)이 직무상 인지한 사건

 

보험사기신고센터에 신고한 사항이 수사기관의 수사나 법원의 판결 등을 통해 보험범죄로 확인되어 보험금 지급이 방지 또는 경감되었거나 이와 동등한 효과가 있다고 인정된 경우 생명·손해보험협회 또는 해당 보험회사의 포상금 지급기준에 따라 소정의 포상금이 지급됩니다.

"보험사기에 대한 제재"

 

▣ 형사처벌 : 보험사기 행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자는 10년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금에 처하며,

 

그 상습범은 10년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금의 2분의 1까지 가중하여 처벌됩니다. 또한 보험 사기죄 및 그 상습범의 미수범도 처벌됩니다. (보험사기방지 특별법 제8조부터 제10조까지)

 

만약 위의 범죄행위들로 인해 취득하거나 제3자로 하여금 취득하게 한 보험금의 가액(보험사기 이득액)이 5억 원 이상일 때에는 다음의 구분에 따라 가중 처벌되며, 보험사기 이득액 이하에 상당하는 벌금이 병과될 수 있습니다. (보험사기방지 특별법 제11조)

 

① 보험사기 이득액이 50억 원 이상일 때 : 무기징역 또는 5년 이상의 징역, ② 보험사기 이득액이 5억 원 이상 50억 원 미만일 때 : 3년 이상의 유기징역

▣ 취업제한 및 인가·허가 금지 : 보험 사기범 및 그 상습범이 취득한 보험사기 이득액이 5억 원 이상이어서 가중 처벌된 경우 다음의 기간 동안 ① 한국은행, 금융감독원, 은행 등의 금융회사

 

② 국가·지방자치단체가 자본금의 전부 또는 일부를 출자한 기관 및 그 출연이나 보조를 받는 기관과

 

③ 유죄 판결된 범죄행위와 밀접한 관련이 있는 기업체에 취업이 제한되며, 위반 시 1년 이하의 징역 또는 500만 원 이하의 벌금에 처합니다. (보험사기방지 특별법 제11조, 제16조 및 특정경제범죄 가중처벌 등에 관한 법률 제14조 제1항·제6항)

 

1) 징역형의 집행이 종료되거나 집행을 받지 않기로 확정된 날부터 5년, 2) 징역형의 집행유예 기간이 종료된 날부터 2년, 3) 징역형의 선고유예 기간

 

또한, 가중처벌 받은 보험사기범 및 그 상습범 또는 이들을 대표자나 임원으로 하는 기업체는 다음의 기간 동안 관허업(官許業)의 허가·인가·면허·등록·지정 등을 받을 수 없으며,

 

위반 시 1년 이하의 징역 또는 500만 원 이하의 벌금에 처합니다. (보험사기방지 특별법 제11조, 제16조 및 특정경제범죄 가중처벌 등에 관한 법률 제14조 제2항·제6항)

 

1) 징역형의 집행이 종료되거나 집행을 받지 않기로 확정된 날부터 5년, 2) 징역형의 집행유예기간이 종료된 날부터 2년, 3) 징역형의 선고유예기간

※ 제한된 관허업의 범위(특정경제범죄 가중 처벌 등에 관한 법률 시행령 제11조) : 특정한 사업·영업 또는 행위를 업으로 하기 위해 행정기관으로부터 허가·인가·면허·등록·지정·승인 및 특허를 받아야 할 대상으로,

그 처분청이 중앙행정기관의 장, 특별시장, 광역시장, 특별자치시장, 도지사 또는 특별자치도지사인 경우(법령에 따라 그 권한이 하부기관 또는 다른 기관에 위임 또는 위탁된 경우 포함)의 해당 사업·영업 또는 행위

가중 처벌 받은 보험 사기범 및 그 상습범에 대한 취업제한 및 인가·허가 등의 금지 규정을 위반한 경우 법무부장관은 그 사람이 취업한 기관이나 기업체의 장 또는 허가 등을 한 행정기관의 장에게 그의 해임이나 허가 등의 취소를 요구해야 하며,

이러한 해임 요구받은 기관이나 기업체의 장이 이를 지체 없이 따르지 않은 경우 1년 이하의 징역 또는 500만 원 이하의 벌금에 처합니다. (특정경제범죄 가중처벌 등에 관한 법률 제14조 제4항부터 제6항까지)

▣ 보험회사의 보험금 지급 면책 및 무효·해지 : 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 고의에 의한 보험사기임이 밝혀지면 보험회사는 보험금을 지급할 책임이 없습니다. (상법 제659조)

 

※ 피보험자를 살해하여 보험금을 편취할 목적으로 체결한 생명보험계약은 사회질서에 위배되는 행위로서 무효이고, 따라서 피보험자를 살해하여 보험금을 편취할 목적으로 피보험자의 공동상속인 중 1인이 상속인을 보험수익자로 하여

 

생명보험계약을 체결한 후 피보험자를 살해한 경우, 다른 공동상속인은 자신이 고의로 보험사고를 일으키지 않았다고 하더라도 보험자(보험회사)에 대하여 보험금을 청구할 수 없습니다. (대법원 2000. 2. 11. 선고 99다49064 판결)

 

사기로 체결된 초과보험 계약과 중복보험계약의 무효 : 1) 손해보험에서 초과보험(보험금액이 보험가액을 현저하게 초과하는 보험) 계약이 보험계약자의 사기로 체결된 경우 그 계약은 무효가 됩니다. (상법 제669조 제4항)

 

2) 손해보험에서 중복보험(동일한 보험 목적을 가지고 사고에 대비하기 위해 여러 개의 보험계약을 동시에 또는 차례대로 체결하는 보험) 계약이 보험계약자의 사기로 체결되었다면 그 계약은 무효가 됩니다. (상법 제672조 제3항)

 

보험계약자가 고의로 피보험자를 해치거나, 고의로 방화를 행하는 등 보험사기를 행한 경우 보험회사는 보험금을 지급하지 않을 뿐만 아니라 보험계약을 해지할 수 있습니다.

 

[보험업감독업무시행세칙(금융감독원세칙, 2023. 9. 11. 발령, 2023. 9. 15. 시행) 별표 15. 생명보험 표준약관 제5조 제3호 및 화재보험 표준약관 제30조 제2항]

 

자료출처 : 법제처

 

 

보험사기는 결코 가볍게 볼 문제가 아닙니다. 이에 따라 보험료 상승과 같은 사회적 비용이 발생하며, 결국에는 모든 보험 가입자에게 부담이 됩니다.

 

보험사기를 예방하고, 올바른 보험 문화를 만들기 위해서는 우리 모두의 관심과 노력이 필요합니다. 감사합니다.

2024.02.10 - [금융정보/보험정보] - 보험 계약 기간 만료 등에 의한 보험금 지급 청구(중도·만기보험금·파산시 예금자보호) 내용 확인해 보세요!

보험 계약 기간 만료 등에 의한 보험금 지급 청구(중도·만기보험금·파산시 예금자보호) 내용 확