실손의료보험 보험금 지급과 면책사항

건강한 삶을 위한 든든한 파수꾼, 실손의료보험에 관해 알아보는 시간을 가져보려고 합니다. 많은 분이 가입하고 계시지만, 정작 보험의 구체적인 내용과 보험회사의 책임 범위, 면책 사유에 대해서는 잘 모르시는 경우가 많은데요.

 

오늘은 실손의료보험의 의미와 보험회사의 책임 및 면책 사유에 관해 살펴보겠습니다.

"보험회사의 책임 및 책임 면책 사유"

 

✅ 실손의료보험의 의의 : 실손의료보험은 사람의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비)를 보험회사가 보상하는 보험을 말합니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 실손의료보험 표준약관 정의)

 

✅ 보험회사의 책임 면책 사유 : 보험사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 일어난 경우 보험회사는 보험금액을 지급하지 않아도 되며, 보험사고가 전쟁, 그 밖의 변란으로 생긴 경우 당사자 간에 다른 약정이 없으면 보험회사는 보험금액을 지급하지 않아도 됩니다. (상법 제659조, 제660조)

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"표준약관의 보험금 지급 사유"

 

✅ 실손의료보험의 담보 종목 : 실손의료보험은 다음과 같이 상해 급여형, 질병 급여형의 2개 보장 종목으로 구성되어 있습니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 실손의료보험 표준약관 제1조)

보장 종목	보장하는 내용
상해 급여	피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여 치료를 받거나 급여 처방 조제를 받은 경우에 보상
질병 급여	피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원하여 급여 치료를 받거나 급여 처방 조제를 받은 경우에 보상

"표준약관의 보험회사의 책임면책 사유"

 

✅ 책임면책 사유 : 실손의료보험 표준약관에는 담보종목(상해, 질병)에 따라 보험회사의 면책사유를 규정하고 있습니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 실손의료보험 표준약관 제4조)

 

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자료출처 : 법제처

 

✍️ 마무리하며...

 

실손의료보험은 일상에서 발생할 수 있는 의료비 부담을 줄여주는 보험이지만, 그만큼 정확한 이해와 꼼꼼한 약관 확인이 필요합니다.

 

건강한 삶을 위한 든든한 보장을 원하신다면, 오늘 내용을 바탕으로 실손의료보험을 다시 한번 점검해 보시기 바랍니다. 감사합니다!

 

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