보험금 청구 절차와 판례

오늘은 보험사고와 보험금 청구 절차에 관해 이야기 나누려고 합니다.

 

보험은 불확실한 미래에 대한 준비입니다. 보험사고에 따른 보험금 청구 절차를 살펴보며, 보험금 청구에 관한 판례와 보험의 혜택을 최대한으로 누리는 방법에 대해 알아보도록 하겠습니다. 

 

"보험사고와 보험금 청구 절차"

 

▣ 보험사고 : 보험계약에서 보험회사의 보험금 지급책임을 구체화하는 불확정한 사고를 의미하는 것으로, 보험사고가 무엇인지는 당사자 사이의 약정으로 계약 내용에 편입된 보험약관과 보험약관이 인용하고 있는 보험증권 및 주계약의 구체적인 내용 등을 종합하여 결정해야 합니다. (대법원 2021. 2. 25. 선고 2020다248698 판결 참조)

 

※ 보험금 지급 사유인 보험사고의 내용 및 범위는 보험증권에 기재되어 있으며, 담보 종목별 보상내용에 관한 자세한 사항은 보험 가입 시 전달받은 약관에서 확인할 수 있습니다.

* 아래의 파란색 글자를 클릭하시면 관련 정보를 자세하게 볼 수 있으며, 우측 상단에 있는 검색(돋보기)을 통해 금융·정부지원금·부동산 관련 정보를 확인할 수 있습니다.

◈ 보험계약 고지의무, ◈ 보험 계약 서류(청약서·약관·증권), ◈ 보험 보장 개시 시점, ◈ 보험 계약자 의무, ◈ 보험 지급청구권·감액청구권·반환청구권·계약해지권·지정권·변경권

◈ 보험금 관련 개관(지급사유·면책·지급시기·감액지급), ◈ 보험사고 조사와 손해사정, ◈ 생명보험 보험금 지급사유와 면책사유, ◈ 화재보험 보험금 지급사유와 면책사항

◈ 자동차보험 보험금 지급사유와 면책사항, ◈ 책임보험 보험금 지급사유와 면책사항, ◈ 실손의료보험 보험금 지급사유와 면책사항

▣ 보험금 청구 절차

보험금 청구 절차

 

구분	내용
보험금 청구 문의	● 보험 계약 내용 확인/구비 서류 확인(콜센터), 담당 설계사를 통해 확인
보험금 청구(접수)	● 콜센터, 팩스, 인터넷, 고객센터 접수 ● 보험사는 접수번호, 담당자명 등을 SMS로 통지
보험금 지급 심사	● 심사 및 조사 여부 검토 ● 청구 서류 및 조사 내용 검토 후 보험금 지급 여부 검토
손해사정/사고조사	● 자세한 조사가 필요하다고 판단 시 보험회사가 선임한 손해사정사가 보험금 또는 손해액 산정
청구 결과 안내	● 고객이 선택한 방법으로 안내(서면, SMS, 이메일 등)
보험금 지급	● 청구 접수일로부터 3영업일 이내 지급이 원칙(단, 일부 상품군 상이) ● 다만, 조사나 확인 필요한 경우 청구 접수일로부터 10영업일 이내 지급 ● 특약, 보장 내용별 세부 산출 내역 등 지급 내역을 상세하게 안내

"보험사고 접수"

 

▣ 인보험 사고 접수 시 제출 서류 : 보험수익자(보험금을 받는 사람) 또는 계약자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구해야 합니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제7조 제1항)

 

① 청구서 (각 보험회사의 양식), ② 사고증명서 (사망진단서, 장해진단서, 입원치료확인서 등) 사고증명서는 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정되는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

 

③ 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부 기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함), ④ 그 밖에 보험수익자가 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

 

▣ 손해보험사고 접수 시 구비 서류 : 질병·상해보험의 표준 약관상 보험사고 접수 시 제출서류는 인보험 사고 접수 시 제출서류와 동일합니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 질병·상해보험 표준약관 제7조 제1항)

 

손해보험 중 화재보험 보험사고 접수 시 제출서류(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 화재보험 표준약관 제6조 제1항) ① 보험금 청구서(회사 양식)

 

② 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부 기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함), ③ 기타 회사가 요구하는 증거 자료

자동차보험 대인, 대물배상, 자기 차량 손해배상, 자기 신체 사고배상 및 무보험 자동차에 의한 상해 배상 보험사고 접수 시 제출서류(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 자동차보험 표준약관 제27조)

보험금 청구 시 서류

배상책임보험 보험사고 접수 시 제출서류(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 배상책임보험 표준약관 제6조)

 

① 청구서 (각 보험회사의 양식), ② 신분증(주민등록증 또는 운전면허증 등 사진이 부착된 정부 기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

 

③ 손해배상금 및 그 밖의 비용을 지급하였음을 증명하는 서류, ④ 회사가 요구하는 그 밖의 서류

 

※ 보험의 종류에 따라 보험사고 접수 시 추가로 필요한 서류가 있을 수 있습니다. 이에 관한 자세한 사항은 보험 가입 시 전달받은 약관이나 보험증권에 구체적으로 기재되어 있으므로 참고하시기 바랍니다.

"대법원, 2006. 4. 28. 선고 2004다16976 판결 보험금"

 

▣ 판시사항 : [1] 계약이행보증보험에 있어서 보험사고의 판단 기준, [2] 계약이행보증보험계약에 있어서 보험약관 등 제반 사정에 비추어 볼 때, 주계약에서 정한 채무의 불이행 그 자체만으로는 아직 보험사고가 발생한 것으로 볼 수 없고,

 

피보험자가 보험기간 안에 채무불이행을 이유로 보험계약자에 대하여 주계약을 해제하여 계약이행보증금반환채권을 가지게 된 때에 비로소 보험사고가 발생한 것으로 봄이 타당하다고 한 사례

 

[3] 공급계약에 따라 수수된 선급금에 부가가치세가 포함되어 있어 이에 관한 세금계산서를 발행받아 위 부가가치세 상당액을 매입세액으로 환급받은 경우, 위 공급계약의 해제에 기한 원상회복으로 반환하여야 할 금액에서 그 환급세액을 공제함이 상당하다고 한 사례

 

[4] 계약의 일방 당사자가 계약 기간에 부도가 발생하였다는 사실만으로 당해 계약의 이행이 그의 귀책 사유로 불가능하게 되었다고 단정할 수 있는지(소극) 및 그 경우 계약의 이행불능 여부의 판단 기준

[5] 계약이행보증보험계약의 보통약관에서 보험자의 서면에 의한 승인이 없는 경우 보험계약의 실효 사유로 정하고 있는 ‘주계약의 내용상 중대한 변경’이라 함은, 그 규정의 내용과 취지 및 효과 등에 비추어,

 

그 변경으로 말미암아 보험사고 발생의 위험이 커져 보험자의 책임을 가중하는 결과를 초래하고, 그와 같이 변경 또는 증가한 위험이 보험계약의 체결 당시에 존재하고 있었다면 보험자가 보험계약을 체결하지 않았거나 적어도 같은 액수의 보험료로는 보험을 인수하지 않았을 것으로 인정되는 정도의 것을 의미한다고 본 사례

 

[6] 계약이행보증보험계약에 있어서, 당초 보험기간 내이던 주계약의 이행 기간이 보험기간 이후로 연장된 경우, 보험기간도 연장된 주계약의 이행 기간에 맞추어 연장되는지 여부(소극) 및

 

그러한 주계약의 이행기간 연장이 보험자의 동의 없이 이루어진 경우, 당초 약정한 보험기간 내에 발생한 보험사고를 대상으로 하는 보험계약의 효력이 당연히 소멸하는지 여부(소극)

 

[7] 채무이행을 최고받은 채무자가 그 이행 의무의 존부 등에 대하여 조사를 해볼 필요가 있다는 이유로 채권자에 대하여 그 이행의 유예를 구한 경우, 민법 제174조에 정한 6월의 기간의 기산점

▣ 판결요지 : [1] 보험사고란 보험계약에서 보험자의 보험금 지급책임을 구체화하는 불확정한 사고를 의미하는 것으로서, 계약이행보증보험에 있어서 보험사고가 구체적으로 무엇인지는 당사자 사이의 약정으로 계약 내용에 편입된 보험약관과 보험약관이 인용하고 있는 보험증권 및 주계약의 구체적인 내용 등을 종합하여 결정하여야 한다.

 

[2] 계약이행보증보험계약에 있어서 보험약관 등 제반 사정에 비추어 볼 때, 주계약에서 정한 채무의 불이행 그 자체만으로는 아직 보험사고가 발생한 것으로 볼 수 없고,

 

피보험자가 보험기간 안에 채무불이행을 이유로 보험계약자에 대하여 주계약을 해제하여 계약이행보증금반환채권을 가지게 된 때에 비로소 보험사고가 발생한 것으로 봄이 타당하다고 한 사례

 

[3] 공급계약에 따라 수수된 선급금에 부가가치세가 포함되어 있어 이에 관한 세금계산서를 발행받아 위 부가가치세 상당액을 매입세액으로 환급받은 경우,

 

이 환급세액은 그 실질에 있어서 위 선급금 중 부가가치세 상당액의 반환에 해당하므로 위 공급계약의 해제에 기한 원상회복으로 반환하여야 할 금액에서 이를 공제함이 상당하다고 한 사례

 

[4] 계약의 일방 당사자가 계약 기간에 부도가 발생하였다는 사실만으로 당해 계약의 이행이 그의 귀책 사유로 불가능하게 되었다고 단정할 수는 없고 그 부도 발생 전후의 계약의 이행 정도,

 

부도에 이르게 된 원인, 부도 발생 후의 영업의 계속 혹은 재개 여부, 당해 계약을 이행할 자금사정 기타 여건 등 제반 사정을 종합하여 계약의 이행불능 여부를 판단하여야 한다.

[5] 계약이행보증보험계약의 보통약관에서 보험자의 서면에 의한 승인이 없는 경우 피보험자의 변경과 더불어 보험계약의 실효 사유로 정하고 있는 ‘주계약의 내용상 중대한 변경’이라 함은, 그 규정의 내용과 취지 및 효과 등에 비추어,

 

그 변경으로 말미암아 보험사고 발생의 위험이 커져 보험자의 책임을 가중하는 결과를 초래하고, 그와 같이 변경 또는 증가된 위험이 보험계약의 체결 당시에 존재하고 있었다면 보험자가 보험계약을 체결하지 않았거나 적어도 동일한 액수의 보험료로는 보험을 인수하지 않았을 것으로 인정되는 정도의 것을 의미한다고 본 사례

 

[6] 계약이행보증보험에 있어서 피보험자와 보험계약자 사이의 주계약의 이행 기간이 당초 보험기간 내이던 것이 보험기간 이후로 연장되었다 하여 보험기간도 연장된 주계약의 이행 기간에 맞추어 연장되는 것은 아니고

 

보험자로서는 당초 정해진 보험기간 내에 발생한 보험사고에 대해서만 보험 책임을 부담할 뿐이므로 그러한 주계약의 이행 기간 연장이 보험자의 동의 없이 이루어졌다 하여 당초 약정한 보험기간 내에 발생한 보험사고를 대상으로 하는 보험계약의 효력이 당연히 소멸한다고 볼 수는 없다.

 

[7] 민법 제174조에 규정된 시효중단 사유로서의 최고의 경우, 채무이행을 최고받은 채무자가 그 이행 의무의 존재 여부 등에 대하여 조사를 해 볼 필요가 있다는 이유로

 

채권자에 대하여 그 이행의 유예를 구한 경우에는 채권자가 그 회답을 받을 때까지는 최고의 효력이 계속된다고 보아야 하고, 따라서 같은 조에 정한 6월의 기간은 채권자가 채무자로부터 회답을 받은 때로부터 기산되는 것이라고 해석하여야 한다.

 

자료출처 : 법제처

 

 

보험은 단순히 가입하는 것만으로 끝나는 것이 아니라, 실제로 필요한 순간에 제대로 활용하는 것이 중요합니다. 여러분의 더 나은 미래를 응원하며, 다음 포스팅에서 뵙겠습니다. 감사합니다!

2024.02.02 - [금융정보/보험정보] - 보험금 지급 관련 개관(지급사유·면책·지급시기·감액지급) 내용 확인해 보세요!

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