보험금 지급사유·면책·지급시기

오늘은 보험금 지급 사유에 관해 이야기를 나눠보고자 합니다. 보험계약이라는 약속이 어떤 상황에서 현실로 이어지는지, 그리고 보험사와의 관계에서 우리의 권리는 어디까지인지 함께 살펴보도록 하겠습니다.

"보험금 지급 사유"

 

✅ 보험사고로 인한 보험금 지급 : 보험회사는 보험사고가 발생하여 피보험자의 생명이나 신체에 손해가 발생하거나 재산상에 손해가 발생한 경우 보험금을 지급합니다. (상법 제665조 및 제727조)

 

✅ 일정 시점에 살아있는 경우의 보험금 지급(중도 보험금 및 만기 보험금) : 생명보험에서 보험기간 중 특정 시점에 살아있을 경우 중도 보험금을 지급하고 보험기간이 끝날 때까지 살아 있을 경우에는 만기 보험금을 지급합니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제3조 제1호 및 제2호)

 

✅ 보험계약의 해지 시 보험금 지급(해약환급금) : 보험계약의 효력상실, 해약 등으로 보험금을 지급하지 않게 되었을 경우 그 계약의 보험료 및 책임준비금 산출 방법서에서 정하는 바에 따라 보험계약자에게 해약환급금을 지급합니다.

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"보험회사의 책임면책"

 

✅ 보험회사의 책임면책 사유 : 보험사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 일어난 경우 보험회사는 보험금액을 지급하지 않아도 되며(상법 제659조),

 

✔️ 보험사고가 전쟁, 그 밖의 변란으로 생긴 경우 당사자 간에 다른 약정이 없으면 보험회사는 보험금액을 지급하지 않아도 됩니다. (상법 제660조)

 

✅ 소멸시효 : 보험금청구권은 3년간, 보험료 또는 적립금의 반환청구권은 3년간, 보험료 청구권은 2년간 행사하지 않으면 시효의 완성으로 소멸합니다. (상법 제662조)

 

👉 보험금청구권은 보험사고가 발생하기 전에는 추상적인 권리에 지나지 않고 보험사고가 발생하면 구체적인 권리가 되어 그때부터 권리를 행사할 수 있으므로, 보험금청구권의 소멸시효는 특별한 다른 사정이 없는 한 보험사고가 발생한 때부터 진행하는 것이 원칙입니다.

 

✔️ 그러나 객관적으로 보험사고가 발생한 사실을 확인할 수 없는 사정이 있는 경우에는 보험금 청구권자가 보험사고의 발생을 알았거나 알 수 있었던 때부터 보험금 청구권의 소멸시효가 진행합니다. (【☞ 대법원 2008. 11. 13. 선고 2007다19624 판결 ☜】)

 

"보험금의 지급 시기"

 

✅ 보험금 지급 시기 : 보험회사는 보험금액의 지급에 약정기간이 있는 경우에는 그 기간 내에 피보험자 또는 보험수익자에게 보험금을 지급해야 합니다. (상법 제658조 전단)

 

✔️ 보험회사는 보험금액의 지급에 약정기간이 없는 경우 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자가 보험사고 통지를 하면 즉시 보험금액을 정하고 그 정해진 날부터 10일 이내에 피보험자 또는 보험수익자에게 보험금을 지급해야 합니다. (상법 제657조 제1항 및 제658조 후단)

 

✔️ 책임보험의 경우 보험회사는 특별한 기간의 약정이 없으면 채무가 확정되었다는 통지를 받은 날부터 10일 이내에 보험금액을 지급해야 합니다. (상법 제723조 제2항)

 

✅ 보험 종류별 보험금 지급 시기 : 보험금의 지급 시기는 보험의 종류에 따라 다음과 같이 나눌 수 있습니다.

 

① 생명보험 → 3영업일 이내 지급(단 지급 사유의 조사나 확인이 필요한 경우에는 10영업일 이내 지급)(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제8조 제1항)

 

② 질병·상해보험 → 3영업일 이내 지급(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 질병·상해보험 제8조 제1항),

 

③ 배상책임보험 → 7일 이내에 지급(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 배상책임보험 표준약관 제7조 제1항), ④ 화재보험 → 7일 이내에 지급(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 화재보험 표준약관 제7조 제1항)

 

⑤ 자동차보험 → 7일 이내에 지급(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 자동차보험 표준약관 제26조 제1항)

 

✅ 중도 보험금과 만기 보험금의 지급 시기 : 중도 보험금과 만기 보험금은 지급 시기가 도래하기 7일 전 그 사유와 회사가 지급해야 할 금액을 보험계약자 또는 보험수익자에게 알려야 합니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제8조 제2항)

 

✅ 보험금 지급의 특례 : 가지급 제도보험회사가 보험금 지급 사유의 조사 및 확인을 위해 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대해 피보험자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 즉시 통지해야 합니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제8조 제3항 본문)

 

✔️ 다만, 지급예정일은 다음의 경우를 제외하고는 보험금 청구 서류를 접수한 날로부터 30영업일 이내에서 정합니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제8조 제3항 단서)

 

① 소송제기, ② 분쟁조정신청, ③ 수사기관의 조사, ④ 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

 

⑤ 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 보험금 지급 사유의 조사와 확인이 지연되는 경우, ⑥ 보험금 지급 사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

 

✔️ 위에 따라 장해 지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해 지급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급할 수 있습니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제8조 제4항)

 

"보험금의 감액 지급"

 

✅ 우체국 보험의 보험금 감액 지급 : 보험계약 체결 후 2년 이내에 피보험자가 재해 외의 원인으로 사망하거나 제1급 장해 상태가 된 경우 보험금의 일부만을 지급합니다. (우체국예금·보험에 관한 법률 시행규칙 제55조 제1항)

 

✔️ 체신관서는 천재지변, 전쟁, 그 밖의 변란으로 인한 보험사고가 발생하여 보험금 계산의 기초에 중대한 영향을 미칠 우려가 있을 경우 그 보험금을 감액해 지급할 수 있습니다. (우체국예금·보험에 관한 법률 제44조 제1항)

 

✔️ 보험금의 감액지급률은 지급해야 할 보험금의 50% 범위에서 보험사고의 발생률 등을 고려해 우정사업본부장이 정하게 되어 있습니다. (우체국예금·보험에 관한 법률 시행규칙 제55조 제2항)

 

👉 우체국 보험의 보험금 감액지급률은 우체국 보험의 개별 약관에 명시되어 있으므로 자세한 사항은 각 개별 약관을 통해 확인하실 수 있습니다. 우체국 보험의 개별 약관은【☞ 우체국 보험-부가서비스-공시실-상품목록 ☜】에서 확인하실 수 있습니다.

 

자료출처 : 법제처

 

✍️ 마무리하며...

 

보험금 지급의 기준부터 그 지급이 이루어지는 시기까지, 보험계약자로서 알아야 할 중요한 정보를 함께 공유했습니다. 이 정보가 여러분이 보험과 관련된 결정을 내릴 때 도움이 되길 바랍니다. 감사합니다!

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