생명보험 보험금 지급과 면책사유

오늘은 생명보험의 보험금 지급 사유와 보험회사의 면책 사유에 관해 이야기 해보려 합니다.

 

이번 시간을 통해 보험회사가 언제 보험금을 지급하고 어떤 경우에 면책될 수 있는지 확인하여, 보험의 혜택을 확실하게 활용하는 방법을 함께 고민해보겠습니다.

"보험회사의 책임 및 책임 면책사유"

 

✅ 보험회사의 책임 : 보험회사는 피보험자의 사망, 생존, 사망과 생존에 관한 보험사고가 발생할 경우 보험금을 지급해야 합니다. (상법 제730조)

 

✅ 보험회사의 책임면책 : 보험사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 일어난 경우 보험회사는 보험금액을 지급하지 않아도 됩니다. (상법 제659조)

 

"생명보험 표준약관에 기재되어 있는 보험금 지급 사유"

 

✅ 사망보험금 : 보험기간 중 사망한 경우에는 사망보험금을 지급하며(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제3조 제3호), 다음의 경우에는 사망한 것으로 인정합니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제4조 제1항)

 

① 실종선고를 받은 경우 → 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다. ② 관공서에서 수해, 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 → 가족관계등록부에 기재된 사망 연월일을 기준으로 합니다.

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✅ 장해보험금 : 보험 기간 중 진단 확정된 질병 또는 재해로 장해분류표에서 정한 각 장해 지급률에 해당하는 장해 상태가 된 경우에는 장해보험금을 지급합니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제3조 제4호)

 

✔️ 장해보험금 지급 사유에서 장해 지급률이 재해일 또는 진단확정일로부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우 재해일 또는 진단확정일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해 지급률로 결정합니다.

 

✔️ 다만, 장해분류표에 장해 판정 시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제4조 제3항)

 

✔️ 장해 지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우 보험기간이 10년 이상인 계약은 재해일 또는 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 재해일 또는 진단확정일부터 1년 이내)에 장해 상태가 더 악화한 때에는 그 악화한 장해 상태를 기준으로 장해 지급률을 결정합니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제4조 제4항)

 

✅ 입원보험금 : 보험기간 중 질병이 진단 확정되거나 입원, 통원, 요양, 수술 또는 수발이 필요한 상태가 된 경우에는 입원보험금을 지급합니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제3조 제5호)

 

"생명보험 표준약관에 기재되어 있는 보험회사의 책임면책 사유"

 

✅ 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제5조 제1호 본문) : 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우의 예외(보험금 수령이 가능한 경우)

 

→ 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우, 특히 그 결과 사망에 이르게 된 경우에는 재해사망보험금을 지급합니다.

 

(약관에서 정한 재해사망보험금이 없는 경우에는 재해 이외의 원인으로 인한 사망보험금을 지급합니다)(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제5조 제1호 가목)

 

➡️ 사망을 보험사고로 하는 보험계약에서 자살을 보험회사의 면책사유로 규정하고 있는 경우, 그 자살은 자기의 생명을 끊는다는 것을 의식하고 그것을 목적으로 의도적으로 자기의 생명을 절단하여 사망의 결과를 발생케 한 행위를 의미합니다.

 

✔️ 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 경우까지 포함하는 것은 아닐 뿐만 아니라, 사망의 결과를 발생케 한 직접적인 원인행위가 외래의 요인에 의한 것이라면 그 보험사고는 피보험자의 고의에 의하지 않은 우발적인 사고로서 재해에 해당합니다. (【☞ 대법원 2008. 8. 21. 선고 2007다76696 판결 ☜】)

 

✔️ 계약의 보장개시일부터 2년이 지난 후에 자살하면 재해 이외의 원인에 해당하는 사망보험금을 지급합니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제5조 제1호 나목)

 

✅ 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제5조 제2호 본문) : 피보험자를 해친 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급해야 합니다.

 

✅ 보험계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제5조 제3호)

 

✅ 계약 해지와 해지환급금 : 보험회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급 사유를 발생시킨 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있으며,

 

✔️ 계약이 해지된 경우에 지급하는 해지환급금은 보험료 및 책임준비금 산출방법서에 따라 계산합니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제30조 제1항 제1호 및 제32조 제1항)

 

자료출처 : 법제처

 

✍️ 마무리하며...

 

보험 회사의 책임과 면책 사유를 이해함으로써, 우리는 보험의 진정한 혜택을 누릴 수 있습니다. 다음 포스팅에서는 또 다른 유익한 정보로 여러분을 찾아뵙겠습니다. 고맙습니다.

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